이번 포스팅에서는 인천지방법원의 2023나78999 판결에 대해 설명드리겠습니다. 이 판결은 보험 계약상 수술 급여금 지급을 둘러싼 법적 해석 문제를 다루고 있습니다.
1. 사건 개요
원고 A는 피고 B가 판매한 보험상품에 가입했고, 그 후 당뇨병성 망막병증으로 진단받아 병원에서 여러 차례 레이저 광응고술을 받았습니다. 이에 대해 원고는 보험사에 "주요성인질환"에 해당하는 수술 급여금을 청구했으나, 보험사는 이를 거절하고 '수술특약'에 따른 급여금만 지급했습니다.
원고는 보험사의 처분에 불복하여 인천지방법원에 소송을 제기했으며, 1심 판결은 원고의 청구를 기각했습니다. 원고는 이에 항소했으나, 항소심 법원도 원고의 주장을 받아들이지 않았습니다.
※ [참고] 레이저 광응고술 : 레이저 광응고술은 주로 당뇨병성 망막병증이나 망막 열공 같은 안과 질환 치료에 사용되는 시술입니다. 이 방법은 레이저를 이용해 망막의 비정상적인 혈관이나 손상 부위를 응고시켜 출혈을 줄이고, 손상을 최소화하면서 망막을 고정시키는 역할을 합니다. 시술 과정은 주로 외래에서 진행되며, 점안 마취 후에 눈에 레이저를 조사하여 문제가 있는 부위를 치료합니다. 레이저 광응고술은 비교적 간단한 시술로, 시술 후 바로 일상 생활로 복귀할 수 있지만, 정기적인 추적 검진이 필요할 수 있습니다. 이 시술은 눈의 합병증을 예방하고 증상을 완화하는 데 목적이 있습니다.
2. 판결의 주요 쟁점
이 판결에서 가장 중요한 쟁점은 원고가 받은 레이저 광응고술이 보험 계약서의 "수술" 정의에 해당하는지 여부입니다. 판결문에서는 다음과 같은 두 가지 요건을 중심으로 판단했습니다.
1) 주요 질병을 치료하기 위한 수술인지 여부
원고가 진단받은 당뇨병성 망막병증은 보험 계약의 "주요성인질환"에 해당하므로 이 조건은 충족되었습니다.
2) 생체 조직에 조작을 가하는 수술인지 여부
보험 계약서에 따르면 "수술"이란 생체 조직에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 행위로 정의됩니다. 하지만 법원은 레이저 광응고술이 이런 조건을 충족하지 않는다고 판단했습니다. 구체적으로, 레이저 광응고술은 신체의 일부를 절단하거나 들어내는 것이 아닌, 신생혈관을 응고시키는 시술로, 보험 계약에서 정의한 수술의 범주에 포함되지 않는다고 보았습니다.
3. 법원의 해석 기준
이 판결에서 법원은 약관 해석의 일반 원칙을 강조했습니다. 즉, 약관은 개별 계약자의 사정이 아니라 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 해석해야 하며, 약관의 내용이 명확하지 않다면 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 점을 설명했습니다(대법원 2011다30147 판결 및 2012다50087 판결 참조).
하지만 이번 사건에서는 레이저 광응고술이 "수술"의 정의에 명확하게 부합하지 않았기 때문에, 법원은 원고의 청구를 기각하였습니다.
4. 결 어
이번 포스팅을 통해 보험 약관 해석의 중요성과 구체적인 사례에서 법원이 어떤 방식으로 판단하는지 알 수 있었습니다. 보험 가입 시 약관 내용을 꼼꼼히 확인하고, 필요 시 전문가의 도움을 받는 것이 중요합니다.
변호사 이두철 법률사무소
[변호사 이두철 법률사무소 - 홈]
042-485-3657 doorul@daum.net
lawldc.modoo.at