전이암 분류 기준 약관, 설명의무 위반 시 계약 내용으로 주장 못 해…사건은 환송 (사건번호 2023다250746)
대법원이 갑상선암 전이에 따른 보험금 지급 분쟁에서, 보험사가 약관 내용을 명확히 설명하지 않았다면 일반암 기준 보험금을 지급해야 한다고 판시했다. 이 판결은 전이암의 분류 기준과 관련된 보험약관의 설명의무 범위를 명확히 하고, 다수 유사 분쟁의 기준점이 될 전망이다.
■ 사건의 배경: 갑상선암 전이에도 '소액암' 기준만 적용?
원고는 2015년 ○○○보험 주식회사(피고)와 이른바 ‘암보험’ 계약을 체결했다. 이 보험은 일반암 진단 시 보험가입금액의 100%, 갑상선암 진단 시 20%(1년 이내는 10%)의 보험금을 지급한다는 약관을 포함하고 있었다.
2018년 12월, 원고는 갑상선암으로 진단받고, 이 암이 림프절(C77.9)로 전이된 것으로 확인되어 수술을 받았다. 이후 원고는 피고에게 일반암 기준 보험금(총 2,200만원)을 청구했으나, 피고는 "전이암도 원발부위가 갑상선이므로 갑상선암으로 본다"며 소액암 기준으로 440만원만 지급했다.
이에 대해 원고는 보험계약 체결 당시 피고가 ‘원발부위 기준 분류조항(이하 약관조항)’에 대해 설명하지 않았다며, 해당 조항은 계약 내용으로 인정될 수 없다고 주장했다.
■ 쟁점: '전이암은 원발부위 기준'이라는 조항, 설명했어야 하나?
이 사건의 핵심은 보험사가 ‘이차성 암(C77~C80)’이 원발암 부위 기준으로 분류되어 보장범위가 제한된다는 약관조항을 설명할 의무가 있었는지 여부다.
1심과 2심은 모두 피고 보험사의 손을 들어줬다. **“전이암에 대해 일반암 보험금을 별도로 기대하는 것은 이례적인 경우”**라며, 해당 약관은 거래상 일반적이고 공통된 사항으로 별도 설명 의무가 없다고 봤다.
■ 대법원 판단: "보험사는 설명했어야 했다…중요한 계약 사항"
하지만 대법원은 이 같은 원심 판단을 뒤집었다. 재판부는 다음과 같이 판시했다.
- 약관조항은 보험금 지급 여부에 직결되는 핵심적 사항으로, 계약자가 계약을 체결할지 여부를 결정하는 데 직접적인 영향을 미친다.
- 이 약관은 의학적 기준에 근거한 것이라 하더라도, 보험금 지급 실무 혼선을 해소하기 위해 새롭게 도입된 규정으로, 일반 계약자가 별도 설명 없이 이해하기 어렵다.
- 따라서 보험자는 이 조항에 대해 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있다.
대법원은 “설명의무를 위반한 경우 해당 조항은 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다”고 판단했고, 사건을 다시 심리하도록 부산지방법원으로 환송했다.
■ 해설: 보험금 이중 지급 여부와 차액 기준 정산도 언급
대법원은 이번 판결에서 갑상선암에서 전이된 일반암에 대해 일반암 기준 보험금을 무조건 이중 지급해야 하느냐는 질문에 대해서도 기준을 제시했다.
- 약관에 별도 정함이 없는 한, 갑상선암과 일반암 보험금을 중복으로 지급할 필요는 없으며, 이미 소액암(갑상선암) 보험금이 지급된 경우, 차액만 지급하면 된다고 했다.
이는 보험사와 계약자 간 보험금 지급 범위에 대한 실무 혼선을 줄이고, 예상 가능성과 공정성을 확보하기 위한 해석으로 보인다.
■ 결론 및 전망
이번 대법원 판결은, 암보험 약관에서 ‘전이암의 분류 기준’이 보험계약의 핵심사항이라는 점을 명확히 한 판결이다. 설명의무가 있었는지 여부는 향후 유사 사건의 판단기준이 될 것으로 보인다.
특히, 갑상선암처럼 소액암으로 취급되는 암이 다른 부위로 전이되었을 때의 보험금 지급기준에 대해 명확한 가이드라인을 제시함으로써, 유사 분쟁 예방에도 큰 영향을 줄 것으로 기대된다.