1. 사건 개요
서울중앙지방법원 제15민사부는 원고 88명이 피고 보험사 11곳을 상대로 제기한 보험금 청구 소송(사건번호: 2023가합44274)에 대해 원고들의 청구를 모두 기각했습니다(2023가합44274). 이번 사건은 원고들이 백내장 수술 후 보험사에 실손의료비 보험금을 청구했으나, 피고 보험사들이 이를 거절하면서 발생한 소송입니다.
2. 쟁점 사항
가. 백내장 수술에 대한 보상 범위
피고들은 다초점 인공수정체를 사용하는 백내장 수술이 실손보험 약관상 보상하지 않는 시력교정술에 해당한다고 주장했습니다.
반면, 원고들은 백내장 수술은 의료적으로 필요한 치료이며, 시력 교정이 목적이 아닌 필수적인 치료였다고 반박했습니다.
나. 입원 여부의 인정
원고들은 백내장 수술을 받으며 입원했다고 주장했으나, 피고 보험사들은 원고들이 수술 후 입원한 기록이나 근거가 부족하다고 반박했습니다.
3. 법원의 판단
가. 다초점 인공수정체 수술의 보상 가능성 : 인정
법원은 백내장 수술에서 다초점 인공수정체를 사용하는 것이 국민건강보험 급여의 대상이 아니라는 점과, 그 사용 목적이 단순히 시력교정이 아닌 백내장 치료에 있다고 판단했습니다. 따라서 다초점 인공수정체가 사용된 경우에도 보험 보상 대상이 될 수 있다고 해석했습니다.
법원은 백내장 수술에서 다초점 인공수정체가 사용된다고 해서 이를 시력교정술로 단정할 수 없다고 보았습니다. 다초점 인공수정체는 단순히 근시와 원시를 교정하는 것이 아니라, 백내장으로 혼탁해진 수정체를 제거하고 인공수정체를 삽입해 정상 시력을 회복시키기 위한 치료로 본 것입니다.
즉, 다초점 인공수정체가 안경이나 콘택트렌즈를 대체하려는 목적으로 사용된 것이 아닌, 백내장 치료라는 의료적 필요성에 따라 사용된 것으로 판단했습니다. 따라서 이를 보험 약관에서 정한 ‘시력교정술’에 해당한다고 볼 수 없다고 했습니다.
나. 입원의 인정 여부 : 부정
법원은 대법원 판례에 따라 입원의 요건으로 최소 6시간 이상 병원 내에 체류하며 의료진의 관찰과 관리가 이루어졌는지를 살폈습니다. 그러나 원고들의 기록에는 입원시간이 명확하지 않거나 6시간을 채우지 못한 사례가 많아, 실질적으로 입원치료를 받았다고 인정할 수 없다고 보았습니다.
4. 인용 판례
이번 판결에서 법원은 대법원의 판례(2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결, 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결)를 인용하며, 입원의 요건을 엄격히 적용했습니다. 또한, 입원 여부의 판단 시 병원의 진료기록부와 환자의 상태를 종합적으로 판단해야 한다는 법리를 따랐습니다.
5. 결론
결론적으로, 법원은 원고들이 피고 보험사들로부터 보험금을 받을 수 있는 조건을 충족하지 못했다고 판단하며, 모든 청구를 기각했습니다. 이 판결은 실손의료보험 약관에서 입원의 정의와 요건을 엄격히 해석한 사례로, 보험 계약자들이 입원치료와 관련된 보상을 청구할 때 필요한 요건을 명확히 확인해야 할 필요성을 보여줍니다.
6. 참고사항
이번 사건을 통해 보험 약관에 따른 보상 여부를 판단할 때, 수술의 성격이나 입원의 필요성 등 구체적인 조건을 충족해야 한다는 점이 강조되었습니다. 따라서 백내장 수술과 같이 일반적으로 입원이 필요하지 않은 치료에 대해 보험금을 청구할 때는, 반드시 관련 법규와 판례를 참고하여 입원 요건을 충족하는지를 철저히 확인해야 합니다.
변호사 이두철 법률사무소
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